• Surat Permohonan Bermaterai;
• Mengisi Formulir Pendirian Rumah Sakit;
• Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
• Surat Pernyataan taat pada peraturan rumah sakit bermaterai cukup dari pemilik;
• Akta Notaris Pendirian badan Hukum
• Sertifikat Tanah
• Fotokopi HO, UKL/UPL, dan SITU;
• Stuktur Organisasi Rumah Sakit
• Daftar Ketenagaan Medis dan Para medis;
• Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit meliputi: - Ijazah Dokter - Registrasi Dokter (STR) - Surat Izin Praktek - Surat Lolos butuh atau Pensiunan - Surat Pengangkatan sebagai direktur rumah sakit dari pemilik - Surat tidak keberatan sebagai direktur rumah sakit bermaterai cukup
• Data kepagawaian dokter yang bekerja: - Ijazah Dokter - Surat Tanda Registrasi (STR) - Surat Izin Praktek - Surat Pengangkatan sebagai tenaga dokter di rumah sakit dari pemilik
• Data para medis meliputi; - Ijazah - SIP untuk Perawat - SIB untuk Bidan - Surat Izin Praktek Perawat dan Bidan - Surat pernyataan bekerja di rumah sakit
• Denah gambar situasi bangunan meliputi: - Denah bangunan - Instalasi listrik dan fasilitas Genset - Instalasi air bersih - IPAL
• Daftar tarif pelayanan Rumah Sakit;
• Pemeriksaan kualitas air;
• Daftar investaris medis, penunjang medis dan non medis;
• Pertimbangan teknis dari bidang yang membidangi;
• Peninjauan lapangan oleh tim teknis;
• Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Pratama (Klinik Swasta) yang telah habis masa berlakunya untuk perpanjangan.

• Pemohon mengambil nomor antrian
• Pemohon mendapat informasi tentang proses Izin Pendirian Rumah Sakit Pratama (Klinik Swasta) dan mengisi formulir permohonan
• Petugas Front Office menerima berkas dari pemohon dan memverifikasi kelengkapan berkas, jika lengkap berkas akan diproses dan diberikan bukti penyerahan berkas, dan jika belum lengkap berkas dikembalikan kepada pemohon
• Petugas Back Office mengentry data kedalam aplikasi SIMSATU dan mencetak Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Pratama (Klinik Swasta)
• Proses pemarafan dan untuk selanjutnya Kepala Dinas menandatangani Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Pratama (Klinik Swasta)
• Petugas Pengambilan Dokumen Izin memberikan Surat Izin yang telah selesai kepada pemohon dengan terlebih dahulu meminta surat bukti penyerahan berkas

-