Surat Izin Toko Alat Kesehatan



  • FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / TOKO ALAT KESEHATAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan / Toko Alat Kesehatan : a. Nama Pemohon, b. Alamat Pemohon, c. Nama Pabrik, d. Alamat Pabrik, e. Bentuk Badan Hukum, f. NPWP SIUP TDI, g. Status Permodalan, h. Alamat Surat menyurat dan Nomor Telepon, i. Alamat Gudang, j. Jenis yang akan diproduksi, k. Nama Penanggung Jawab Teknis Produksi, l. Pendidikan Penanggung Jawab Produksi, m. Pas foto Pemohon, o. Stempel Perusahaan Materai 6000 Tanda Tangan (.)
  • KETERANGAN MENGENAI PETA LOKASI Diterangkan daerah Perusahaan tersebut. misalnya daerah industri, daerah perumahan dan daerah pertokoan dsb. Harus dilampirkan juga peta lokasi yang dilegalisir / diketahui oleh Bupati, Camat setempat atau Pejabat yang berwenang dimana industri tersebut berada.
  • KETERANGAN MENGENAI DENAH BANGUNAN Agar dilampirkan Foto copy atau salinan dan denah bangunan serta keterangan - keterangan yang diperlukan. Gambar denah bangunan dilegalisir/diketahui oleh pejabat yang berwenang.
  • SALINAN AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN YANG DISAHKAN NOTARIS Lampirkan Foto copy dan salinan akte pendirian perusahaan yang dilegalisir/diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota Setempat.
  • SURAT IZIN YANG DIMILIKI (dari Instansi di luar Depkes)
  • SURAT PERJANJIAN KERJASAMA YANG DISAHKAN NOTARIS Hanya diisi oleh Pemohon yang memproduksi Alat Kesehatan / Toko Alat Kesehatan berdasarkan lisensi atau kontrak kerjasama. Lampirkan foto copy surat perjanjian kerjasama tersebut yang disahkan oleh Notaris.
  • MACAM DAN BENTUK ALAT KESEHATAN/TOKO ALAT KESEHATAN YANG AKAN DIPRODUKSI Sebutkan semua jenis Alat Kesehatan/Toko Alat Kesehatan yang akan diproduksi. Daftar tersebut harus dilegalisir oleh/ diketahui oleh Dinas Kesehatan Propinsi/ Kabupaten setempat.
  • DAFTAR ALAT PRODUKSI DAN ALAT PERLENGKAPAN PRODUKSI Harap ditulis selengkap mungkin Alat dan Perlengkapan Produksi yang dimiliki antara lain nama alat, merek, ukuran, tahun pembuatan, Jumlah dsb. Daftar tersebut harus dilegalisir oleh/diketahui oleh Dinas Kesehatan Propinsi/ Kabupaten setempat.
  • DAFTAR ALAT LABORATORIUM YANG DIMILIKI / SURAT PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN LABORATORIUM YANG DIAKUI Harap diterangkan selengkap mungkin mengenai peralatan Laboratorium yang dimiliki antara lain nama alat, merek, ukuran, Jumlah, tahun pembuatan dsb. Daftar tersebut harus dilegalisir/diketahui oleh Dinas Kesehatan Propinsi / Kabupaten / Kota setempat.
  • PENANGGUNG JAWAB TEKNIS PRODUKSI /TENAGA AHLI Agar dilampirkan Foto copy Ijazah atau sertifikat yang dimiliki oleh penanggung jawab teknis produksi.
  • JUMLAH DAN JENIS TENAGA KERJA Sebutkan Jumlah tenaga kerja yang dipekerjakan serta klasifikasi pendidikannya. Daftar tersebut harus dilegalisir oleh Dinas Kesehatan Propinsi / Kabupaten / Kota Setempat.
  • KONSTRUKSI BANGUNAN Terangkan mengenai bahan yang digunakan untuk bangunan tersebut. meliputi lantai, dinding, atap dsb. Data tersebut dilegalisir oleh Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupate/Kota setempat.
  • KETERANGAN LAINNYA DARI PERUSAHAAN Dapat dilengkapi dengan keterangan Iainnya dan perusahaan jika dianggap perlu guna menjadi bahan pertimbangan dalam pemberian izin.
    1. Pemohon mengambil formulir surat ijin di Front Office, formulir yang telah diisi dan lengkapi dengan persyaratannya diserahkan kembali kepada petugas Front Office;
    2. Petugas Front Office menerima dan meneliti kelengkapan permohonan ijin, permohonan ijin yang tidak memenuhi persyaratan dikembalikan ke pemohon, sedangkan permohonan ijin yang sudah memenuhi persayaratan dilanjutkan dengan mengadministrasikan kemudian menyerahkan kepada Seksi Verifikasi Berkas;
    3. Petugas Seksi Verifikasi Berkas melakukan verifikasi keabsahan dan kelengkapan administrasi permohonan ijin. Permohonan ijin belum benar dan lengkap dikembalikan ke pemohon dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Penolakan, sedangkan permohonan ijin sudah lengkap dan benar dilanjutkan ke Seksi Verifikasi Lapangan dengan membuat jadwal pengecekan lokasi;
    4. Berdasarkan penjadwalan cek lokasi yang sudah ditetapkan, Tim Teknis melaksanakan pemeriksaan lapangan. Hasil pemeriksaaan lapangan yang tidak sesuai dengan dokumen permohonan dikembalikan ke pemohon dengan dilengkapi Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Penolakan melalui Front Office, sedangkan hasil pemeriksaan lapangan yang sudah sesuai dengan dokumen permohonan dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang kemudian diserahkan kepada Kepala Seksi Penetapan untuk ditindak lanjuti;
    5. Kasi Penetapan berdasarkan BAP Tim Teknis yang sudah memenuhi persyaratan teknis lapangan melanjutkan dengan penerbitan izin dan dilanjutkan ke Kepala Bidang;
    6. Kepala Bidang meneliti dan memberi paraf penerbitan Izin Toko Alat Kesehatan, kemudian menyerahkan kepada Kepala Dinas;
    7. Kepala Dinas menandatangani Izin Toko Alat Kesehatan;
    8. Izin Toko Alat Kesehatan yang sudah ditandatangani Kepala Dinas diserahkan kepada petugas loket pengambilan ijin;
    9. Petugas Loket pengambilan surat ijin memberitahukan kepada pemohon ijin untuk mengambil Izin Toko Alat Kesehatan dan membayar Sumbangan Pihak Ketiga untuk Izin Toko Alat Kesehatan yang sudah ditandatangani.
    14 Hari kerja

    Lamanya proses penyelesaian Izin Toko Alat Kesehatan selambat-lambatnya adalah 14 (empat belas) hari terhitung sejak diterimanya berkas permohonan dan persayaratannya secara lengkap dan benar.

    Tidak dikenakan biaya untuk mengurus izin  Toko Alat Kesehatan

    1. Secara online melalui media social, website, sms dan telepon melalui call center DPMPPTSP
    2. Melalui kotak saran yang ada pada Dinas PMPPTSP
    3. Pengaduan secara tertulis ke Dinas PMPPTSP
    4. Pengaduan secara langsung ke Dinas PMPPTSP
    5. Dibentuk Tim / petugas khusus penanganan pengaduan saran dan masukan.

    Ayo ikuti survei SIPP Masukkan Anda sangat membantu kami dalam meningkatkan layanan situs SIPP. Ikuti Survei