Ijin Laboratorium Klinik

Permohonan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember bermaterai Rp. 6000,- Oleh Pemimpin / Penanggung Jawab Sarana
Identitas pemohon ( Salinan / fotocopy KTP )
Foto copy akte Pendirian badan hukum
Fotocopy Izin mendirikan Tempat usaha (Izin HO) dari Pemerintah Kabupaten
Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan/ perundang- undangan yang berlaku oleh Pemimpin / Penanggung jawab Sarana Kesehatan dimaksud bermaterai Rp. 6000,-
Daftar ketenagaan yang tersedia.
Dokumen UKL/ UPL
Foto Copy Kepemilikian tanah
Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan
Foto Copy SIP tenaga medis
Foto copy Ijasah Analis Medis
Foto copy Ijasah Analis Medis
Foto copy SIP
Daftar tarif pelayanan
Daftar peralatan yang dimiliki
Foto copy hak guna pakai / Pemilihan bangunan
Gambar denah bangunan beserta ukurannya sesuai dengan persyaratan kelengkapan bangunan
Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Sertifikat Ijin Yang Lama (Untuk Perpanjangan)

Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan.
Petugas Front Office meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon.
Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput/entry data, memberikan Tanda Terima Berkas (TTB), validasi berkas permohonan dan paraf oleh Kasie Pelayanan dan Penetapan Perijinan, kemudian berkas diserahkan ke Kepala Bidang Perijinan.
Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran oleh Kepala Bidang Perizinan serta pengecekan lapangan bersama Tim Teknis Tinjau Lapangan guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta di lapangan.
Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan Tim Teknis Tinjau Lapangan memberikan rekomendasi untuk menyetujui atau menolak permohonan izin yang dituangkan dalam rekomendasi dan perhitungan retribusi kepada Kepala DPM-PTSP Kabupaten Jember.
Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi dan teknis, maka permohonan dikembalikanke pemohon dengan diterbitkan surat penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar kemudian diproses, dan selanjutnya dibuatkan draf keputusan.
Draf keputusan diparaf Kabid Perizinan, selanjutnya ditandangani Kepala Dinas.