Izin Klinik



  • Permohonan diatas materai 6.000
  • Fotokopi KTP
  • Pasfoto 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
  • Forokopi akte pendirian yayasan / bila perorangan melampirkan riwayat pengalaman kerja yang sah
  • Izin lingkungan / SPPL
  • Fotokopi SITU
  • Fotokopi IMB
  • Surat penunjukan dokter penanggung jawab diatas materai 6.000 yang mempunyai SIP
  • Surat pernyataan dokter umum jaga, mempunyai SIP
  • Surat pernyataan bersedia sebagai perawat/bidan (1x24 jam) bermaterai 6.000 yang mempunyai IK/SIPB
  • Berkas apoteker/Asisten apoteker yang mempunyai izin
  • Daftar tenaga profesi kesehatan, struktur organisasi
  • Daftar peralatan medis, obat-obatan dan terapi serta peralatan unit gawat darurat sederhana
  • Surat pernyataan pimpinan tunduk pada peraturan yang berlaku diatas materai 6.000
  • Surat pernyataan apotik bersedia untuk menyuplai obat diatas materai 6.000
  • Denah ruang dan denah lokasi klinik
  • Surat pernyataan bersedia membantu program kesehatan dan membuat laporan bulanan
  • Rekomendasi dari puskesmas
  • Rekomendasi dari tim teknis OPD terkait / BAP (Syarat Khusus)
  • Surat pernyataan pengelolaan lingkungan (SPPL) (Syarat Khusus)
    1. Mengisi formulir permohonan
    2. Pemeriksaan kelengkapan persyaratan
    3. Peninjauan lapangan (POLAII)
    4. Proses penerbitan izin
    5. Periksa petugas verifikasi
    6. Periksa dan paraf : a) Kasi P3NP; b) Kabid P3NP; c) Sekretaris
    7. Penandatanganan izin oleh Kepala Dinas
    8. Perforasi
    9. Pemohon menerima SK izin
    12 Hari kerja

    12 (dua belas) hari kerja terhitung setelah survey lapangan dan berkas lengkap diterima

    Tidak dipungut biaya

  • Izin Klinik
  • Pemohon dapat menanyakan kepada petugas jika mengalami kendala dalam proses pengisian formulir permohonan atau kendala lain


    Ayo ikuti survei SIPP Masukkan Anda sangat membantu kami dalam meningkatkan layanan situs SIPP. Ikuti Survei