Izin Operasional Klinik



  • Permohonan diatas materai 6.000
  • Fotokopi KTP
  • Pasfoto pemilik ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
  • Fotokopi akte pendiri yayasan/bila perorangan melampirkan riwayat pengalaman kerja yang disahkan
  • Izin lingkungan
  • Fotokopi IMB
  • Surat penunjukan dokter penanggungjawab diatas materai 6.000 yang mempunyai SIP
  • Surat pernyataan Dokter Umum Jaga yang memiliki SIP
  • Surat pernyataan bersedia sebagai perawat / bidan (1 x 24 jam) bermaterai 6.000 yang mempunyai SIK/SIPB
  • Berkas Apoteker / Asisten Apoteker yang memiliki izin
  • Daftar tenaga profesi kesehatan, struktur organisasi
  • Daftar peralatan medis, obat-obatan dan terapi serta peralatan unit gaway darurat sederhana
  • Surat pernyataan pimpinan tunduk kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku diatas materai 6.000
  • Surat pernyataan apotik bersedia menyuplai obat diatas materai 6.000
  • Denah ruangan dan denah lokasi klinik
  • Surat pernyataan bersedia membantu program kesehatan dan membuat laporan bulanan
  • Rekomendasi dari puskesmas
  • Fotokopi keikutsertaan karyawan sebagai BPJS Ketenagakerjaan
  • Rekomendasi tim teknis Dinas Kesehatan / BAP (Syarat Khusus)
  • Surat pernyataan pengelolaan lingkungan (SPPL)
    1. Mengisi formulir permohonan
    2. Pemeriksaan kelengkapan persyaratan
    3. Peninjauan Lapangan (POLAII)
    4. Proses penerbitan izin
    5. Periksa petugas verifikasi
    6. Periksa dan paraf : a) Kasi P3NP; b) Kabid P3NP ; c) Sekretaris
    7. Penandatanganan izin oleh Kepala Dinas
    8. Perforasi
    9. Pemohon menerima SK izin
    12 Hari kerja

    12 (dua belas) hari kerja terhitung setelah survey lapangan dan berkas lengkap diterima

    Tidak dipungut biaya

    Pemohon dapat menanyakan kepada petugas jika mengalami kendala dalam proses pengisian formulir permohonan atau kendala lain


    Ayo ikuti survei SIPP Masukkan Anda sangat membantu kami dalam meningkatkan layanan situs SIPP. Ikuti Survei